SAKI概述

• 定义：确诊或疑似蛇咬伤中毒后发生AKI，排除其他肾功能障碍原因，按KDIGO标准定义和分期
• 背景：印度蛇咬伤负担重，SAKI发生率高，机制多样，长期预后不佳，需结构化随访

院前/分诊处理

• 安抚患者，咬伤肢体固定于心脏水平，不使用止血带等，去除紧身物品，快速转运至有抗蛇毒血清的机构

急诊科/重症监护室处理

• 记录信息，监测生命体征
• 确保气道通畅和通气，建立静脉通路，稳定血流动力学，避免使用多巴胺
• 插入导尿管，维持水化和目标尿量，碱化尿液
• 进行实验室检查和监测
• 尽早使用多价抗蛇毒血清
• 避免使用肾毒性药物
• 遵循ICU/重症监护室实用管理方案

抗蛇毒血清（ASV）使用

• 适应证：有全身中毒证据，包括不同类型中毒表现；无全身症状的干咬伤或单纯局部肿胀无需使用
• 初始剂量
  • 血毒性（蝰蛇科）：多数10瓶静脉输注，疑似锯鳞蝰蛇轻度全身中毒可先考虑5瓶
  • 神经毒性（眼镜蛇科）：10瓶静脉输注，有延髓或呼吸受累需保护气道
  • 儿童和孕妇：剂量同成人，密切监测过敏反应
• 重新给药：根据临床反应和实验室参数，血毒性和神经毒性中毒有不同的重新评估和给药方案
• 作用局限：仅中和循环中未结合的毒液，不能逆转已有的组织损伤

安全性和不良反应

• 早期反应：过敏反应、支气管痉挛等
• 晚期反应：血清病
• 处理：按机构方案用肾上腺素、抗组胺药和皮质类固醇治疗，有过敏史非禁忌证

特殊情况考虑

• 印度多价ASV对海蛇和许多蝮蛇毒液无效，主要支持治疗
• AKI或CKD患者不减少ASV剂量
• 记录ASV信息用于药物警戒和质量保证

凝血功能障碍/出血处理

• 主要疗法：及时足量使用ASV，根据临床出血和凝血参数重新给药
• 血液制品作用：仅作为辅助治疗，用于危及生命的出血或紧急侵入性操作
• 凝血功能障碍患者透析和操作：使用无肝素透析或局部枸橼酸盐抗凝，尽量延迟透析导管插入，必要时先输血并超声引导
• 血栓性微血管病和出血重叠：不常规推荐血浆置换，仅高度怀疑TTP时考虑
• 额外考虑：VICC禁用肝素，抗纤溶药物仅特定情况考虑，密切监测复发
• 监测：每6小时复查凝血功能，监测相关指标

横纹肌溶解和色素性肾病处理

• 症状：严重全身性肌痛、深色尿、肌酸激酶升高，常伴高钾血症和代谢性酸中毒
• 管理：支持治疗，包括早期识别、补液、监测和治疗电解质异常，可选尿液碱化，必要时介入肾病科和启动KRT

AKI管理和肾脏替代治疗（KRT）

• AKI管理：筛选AKI，采取保护肾脏策略，调整药物剂量，纠正电解质紊乱，推荐KDIGO 2或3期患者等早期咨询肾病科
• KRT：根据标准临床指征启动，选择个体化方式，考虑抗凝策略，早期启动可改善代谢控制和减少并发症
• 肾活检：非常规检查，特定情况可考虑，活检后可指导治疗和随访

出院和随访

• 出院计划：包括肾风险分层、患者教育和结构化随访策略
• 随访方案：定期复查肾功能等指标，高风险患者密切随访，记录透析恢复情况，康复后移除血管通路
• 患者咨询：告知注意事项，记录SAKI信息，加强基层医疗和肾病随访联系

实施和质量改进

• 使用质量指标，包括抗蛇毒血清输注时间、重新给药合理性、肾病科早期介入、KRT及时性、避免肾毒性药物和出院后随访等方面，定期审计以识别差距和改进护理

推荐总结

• 早期识别、风险分层和标准化支持治疗至关重要
• SAKI工具包提供结构化框架，指导医疗人员决策